La gnatología promueve que parte del diagnóstico ortodóncico sea inducir a Relación Céntrica (RC) para evaluar discrepancias con oclusión habitual (OH). Una discrepancia postural mandibular entre RC y OH podría alterar el diagnóstico y predispondría a disfunción del sistema.
Las evidencias deben guiar nuestra práctica clínica. Las maniobras que realizamos en el diagnóstico también deben ser avaladas por pruebas científicas. Si un test diagnóstico (TD) no mide lo que debe medir estamos obteniendo información equivocada que nos lleva a un diagnóstico incorrecto. Sobre éste planificamos y ejecutamos el tratamiento que si es erróneo se puede dañar al paciente o no hacerle todo el bien que podríamos.
Kandsamy y cols de la Universidad de Western Australia realizaron un estudio de precisión de pruebas diagnósticas sobre las maniobras inductivas a RC. Se puede descargar un resumen desde aquí. Recomiendo enfáticamente leer el full text de este trabajo, es único en su especie.
¿Qué realizaron y encontraron?
Es sumamente emocionante poder analizar un estudio diagnóstico ya que hay muy pocos en la especialidad. Este estudio es una versión moderna del realizado por Steven Alexander en 1993 (también recomiendo su lectura). El diseño del estudio es cross-sectional adecuado para evaluar este tipo de preguntas. Tomaron una muestra de 19 pacientes sanos (determinado por análisis de poder) a los cuales le realizaron inducción a RC retrusiva, Power Centric de Roth (PCR) y OH. Tomaron una imagen de resonancia nuclear magnética (RNM) de cada posición y las compararon entre ellas.
Los resultados fueron que las posiciones condilares variaban ampliamente con los registros inductivos y no posicionaban los cóndilos en una posición específica. Los resultados de las diferencias posicionales no fueron estadísticamente significativos.
¿Cuál es el análisis metodológico?
El estudio posee una serie de limitaciones. Realizan un cálculo de poder para detectar diferencias de 1mm. y la diferencia medias son menores a ese valor. Es conocido además que las diferencias entre posiciones suelen ser pequeñas. Por ende la muestra es baja para ser lo suficientemente certera. Los autores asumen que diferencias menores a 1mm. no son clínicamente relevantes por lo cual la precisión es adecuada. La gnatología se jacta de la precisión de sus métodos por lo cual hubiera sido más adecuado muestras mayores, sólo para resolver esta incertidumbre diagnóstica característica de la ortodoncia. Otro aspecto a considerar es que los gnatólogos sugieren que en el plano transversal discrepancias de 0.5mm serían factores de riesgo de disfunción, por lo que sería más útil una muestra para detectar cambios de al menos 0.25mm. El modo en que reclutan a la muestra no está especificado.
En los métodos es que no explican el error geométrico del estándar de referencia RNM 1.5T, por lo que debemos hacer una serie de suposiciones. En otros estudios se dice que el tamaño del vóxel de estos equipos es varía entre 0.29mm y 0.51mm y la calibración (“seteo”) del equipo puede aumentar o reducir la precisión geométrica 2D. Posiblemente un equipo de 3T brinde una mejor resolución espacial con menor tamaño de vóxel. El conebeam (CBCT) de alta resolución es un estudio más adecuado para determinar posición y cambios óseos según expertos, con un vóxel de 0.1mm y una calibración adecuada. De cualquier modo, como se mencionó previamente, diferencias pequeñas menores a 1mm. posiblemente no sean clínicamente relevantes. Esto le quita aplicabilidad a los resultados, aunque de cualquier modo no están evaluando precisión diagnóstica de RNM que es tomado como el estándard, sino de los registros inductivos.
Solamente evalúan la reproductibilidad intraobservador para dos casos, siendo además un experto en imágenes. Para ello sólo realizaron reproductibilidad y variabilidad de los tres métodos tres veces en dos sujetos, no existiendo diferencias significativas, por ende la técnica de cada registro era reproducible. Tal vez hubiera sido mejor realizarlo en todos los sujetos y, además, interobsevador.
Las limitaciones del estudio no son discutidas completamente por los autores, se manifiestan en parte en cartas al editor posteriores. Las mismas hacen que la confiabilidad en los resultados sea escasa, principalmente aquellos en el plano transversal. Este estudio debe ser evaluado con gran escepticismo. Se debería repetir este estudio mejorando las falencias de diseño sobre todo de tamaño de muestra y comparando el registro de RC post-desprogramación con RNM.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba científica) en mi consultorio?
Lamentablemente debido a limitaciones en el diseño del estudio no se pueden obtener conclusiones definitivas basadas en evidencia confiables que influyan en la estrategia de la práctica clínica.
Es conocido que las maniobras inductivas no son pruebas diagnósticas de certeza. Este estudio intenta cuantificar esa imprecisión. El estudio sugiere que los sujetos sanos poseen sus cóndilos concéntricos en OH en una RNM y los registros inductivos posicionan variablemente a los cóndilos fuera de esa posición en los tres planos del espacio de modo no significativo. Posiblemente esto signifique que los registros inductivos en sujetos sanos son más imprecisos de lo tradicionalmente considerado y tal vez no brinden información diagnóstica útil. Esto sería un incentivo para todos aquellos clínicos que no diagnostican en RC y un llamado de atención a los gnatólogos.
Antes que algún lector simpatizante de Roth critique este trabajo, me amenace de muerte o hackee la página; es de recordar que hasta la fecha no existen, o al menos el autor desconoce, estudios de precisión diagnóstica sobre la RC en ortodoncia. Los estudios de Roth, Crawford, Wood y Utt no son de precisión diagnóstica. La utilización de RC en la rutina diagnóstica se basa en la tradición médica y experiencia clínica. Es decir que aquellos que proponen el uso diagnóstico de la RC en ortodoncia aún no han demostrado mediante estudios científicos clínicos de precisión diagnóstica la ventaja de la inducción y desprogramación a RC en ortodoncia.
Estimado Dr,
Me pareció muy valiosa su investigación, y muy demostrativa en cuanto a los datos que nos aportan estudios de imágenes como las RNM, TAC, etc,
seria muy interesante agregar a lo suyo que las ATM, tienen una gran incidencia de patología. Tanta incidencia que a la luz de los conocimientos actuales se podría aseverar que es difícil encontrar una articulación sana, y que un porcentaje mínimo de esa patología es de origen oclusal, siendo la gran mayoría de etiologia post traumática, post bacteria o sistémica, como secuela de enfermedades que alteren la calidad del colágeno.
Hay que sumar a esto los conceptos vertidos por la Prof. Dra Anikka Isberg, y por el Prof. Juan Bedoya (chile) en cuanto a que la mayor parte de los condilos están retruidos dentro de la cavidad glenoidea, por lo cual las maniobras forzadas de pocionamiento en relación céntrica de cualquier tipo son retrusivas y no hacen sino empeorar o por lo menos perpetuar la patología articular previa que trae el paciente.Esto se ve agravado cuando este tipo de maniobras se utilizan para diagnostico previo a una resturacion importante, sea de ortodoncia o protesica, por que va a generar una desarmonia con la posición y dirección de trabajo de los músculos, y una inestabilidad de cualquier restauración a mas de agravar la sintomatologia del paciente, que no siempre la asocia como relacionada al campo odontologico.
Estimado Doctor:
Muy interesante comentario. No se ahonda en patología porque sólo evaluamos un estudio de precisión diagnóstica y el comentario es en referencia. Con respecto a la posición del cóndilo en la fosa, he estado revisando estudios cross-sectional de historia natural de la enfermedad con RNM en niños y se observa un desplazamiento discal espontáneo lo que altera la posición del cóndilo en la fosa. Generalmente el desplazamiento es retrusivo y en algunas ocasiones altera la oclusión. Por ende como hacía notar hace años McNamara en algunos sujetos la inestabilidad oclusal es consecuencia del desplazamiento condilar y no al revés como normalmente se afirma.
Saludos.
Primeramente quiero hacer notar que la mayoría de los dentistas no montan en céntrica y cuando lo intentan no lo hacen correctamente o, y esto es porque es un técnica muy sensible, pero este no es un defecto sino sólo una particularidad del procedimiento.
Y el problema no es de técnica sino de conocimiento, criterios y de protocolo.
Hacer un montaje en RC requiere años de estudio, require una curva de aprendizaje muy grande que la mayoría de los colegas no están dispuestos a pasar.
Si yo nunca he realizado un montaje en relación céntrica de estoy capacitado en entender todo el mundo que hay detras de esto, no importa que sea investgador, lider de opinion, experto de in panel de evaluacion.
Cuando uno entiende todos los conocimientos poco a poco se va dando cuenta porque los que afirman que es importante determinar la verdadera posición del condilo es importante.
Porque? Porque al practicar estos conceptos nos damos cuenta que el condilo por ende la mandibula están en una posición incorrecta e inestable.
Si el de encuentra una articulación inestable, enferma ya sea de cadera, hombro, etc., para el es un motivo de preocupación, porque para nosotros no? Porque es muy poquita la diferencua (1mm), cuando empiecen a realizar instrumentaciones correctas de RC se darán cuenta que la discrepancia debería ser un motivo de preocupación.
Y para terminar, hay demasiados escritos, investigaciones, evidencias y demás de todo esto, sólo volteen a ver a la gente que habla de estos temas para darse cuenta de ello, y aún así corremos el riesgo de entrar en el juego de ” quien cita más bibliigrafia”.
Y esto esto al final tiene mucho de criterio y sentido común; si con el Ortopedista llega un paciente luxado del hombro debe de atender este problema, porque con el dentista m? Porque al paciente no le duele? El cáncer muchas veces no da sintomas.
Hola Doctor.
Los argumentos que usted enumera son clásicos de los gnatólogos y los he oído muchas veces. Le iré contestando en orden según usted los enumera.
1-Experiencia de los investigadores en la gnatología: usted supone sin ningún tipo de prueba que los investigadores no saben montar. Los buenos investigadores deben capacitarse o incluir clínicos capaces en los procedimientos que estudian, sino no tiene validez. Generalmente en estos estudios evaluamos el nivel de experiencia de los ejecutantes, si sin residentes, especialistas y años de experiencia ya que puede influir en lel test. En este estudio son especialistas que deben de saber inducir y montar. Además se ha observado en meta-epidemiología que los expertos suelen obtener resultados de mayor tamaño de efecto y precisión en estudios de terapia. El estudio es ciego, por lo cual el sesgo de observador está descartado además. De cualquier modo su preocupación se solucionaría si los “expertos” que usted cita realizaran el mismo tipo de investigación y se compararan los resultados, esto se llama replicación. La gnatología tiene muchos años y esos expertos no han investigado nada al respecto. Tal vez estén más preocupados en promover la utilización, venta de articuladores y de postgrados para enseñar su uso. De cualquier modo esta es una opinión suya sobre la validez del estudio sin tomar en cuenta los criterios de validez. De cualquier modo Roth afirmaba que no se puede determinar la verdadera relación céntrica mediante inducción, estos datos aparentemente lo confirman.
2-Fundamento de la gnatología: El montaje por inducción es una técnica indirecta para determinar la posición de la mandíbula. Usted realmente NO VE donde está el cóndilo, el articulador le marca el sitio en que la mandíbula rota puramente y usted SUPONE que está posicionada correctamente. Por ende el montaje se basa en dos supuestos que la mandíbula puede rotar puramente y que cuando lo hace está en céntrica. La evidencia sugiere que la mandíbula puede rotar puramente de modo inducido o voluntario desde cualquier posición y por otro lado cuando la mandíbula está en su posición ortopédica estable realiza rototraslación fisiológica. Por ende el fundamento es inexacto; aunque este defecto se ha relativizado en parte por la aparición de la axiografía electrónica. De cualquier modo hoy en día tenemos CBCT y RNM que podemos VER donde está la mandíbula, por ende determinar donde está mediante métodos indirectos como el articulador es obsoleto; incluso esto fue planteado en los inicios de la gnatología por el mismísimo McCollum. Recuerde que antes los tomogramas por superposición y ubicación del rayo central, sujeto y chasis no permitían evaluar correctamente la posición de la ATM, por ende las críticas de Roth en esa época eran acertadas. La gnatología fue muy buena en los 70 antes de la revolución de las imágenes, hoy en día la tecnología avanzó y los medios instrumentales fueron superados.
3-Exceso de bibliografía: Las evidencia surgen para solucionar ese problema, determinar la calidad y la probabilidad de error de los estudios. Usted puede citar un millón de artículos, pero para evaluar un método diagnóstico los estudios deben ser de diseño diagnóstico que poseen ciertas características y de allí se debe evaluar su validez. Hay MUY pocos estudios diagnósticos sobre articulador y sus resultados son que no son precisos. La ortodoncia basada en bibliografía poco y nada tiene que ver con la basada en evidencias, no es la cantidad de la misma sino su calidad y sesgo lo que importa. Por supuesto que estoy dispuesto a oír los estudios diagnósticos que favorezcan el uso de articulador que se me hayan pasado.
4-Comparaciones médicas: realmente uno nunca termina de saber todo de la especialidad que ejerce y usted se inmiscuye a comprar con especialidades ajenas. Lo único que puedo decirle es que por experiencia personal cuando yo o mis familiares hemos tenidos problemas articulares médicos como de hombro, espalda y cadera los ortopedistas estudiaron IMÁGENES de tomografía o RNM. Nunca vi a un especialista médico usar articuladores de hombro o cadera incluso para operar caderas; pero no sé nada de evidencia diagnóstica en medicina capaz que usen articuladores y no lo sepa. Incluso los kinesiólogos que estudian la postura no usan articuladores y en este caso si se lo puedo decir con relativo conocimiento de causa (porque no soy kinesiólogo) porque he leído revisiones sistemáticas de métodos diagnósticos kinesiológicos.
5-Relevancia: de cualquier modo utilizar protocolos gnatológicos o no gantológicos no posee grandes diferencias clínicas y el uso de ambos es relativamente adecuado. Lo que es totalmente incorrecto es afirmar que es más efectivo que otras técnicas y que está comprobado por estudios científicos válidos y de bajo riesgo de sesgo. Ambas afirmaciones no están basadas en la evidencia actual y son opiniones subjetivas. El principal problema de la gnatología según mi modo de ver es la soberbia infundada de algunos de los ortodoncistas que la utilizan. Mi juicio de utilización del conocimiento dicta que es un procedimiento de alto costo y bajo beneficio, superado por el CBCT y RNM de ATM y que posee indicaciones contadas relacionadas más que nada con el consenso médico para evitar problemas legales que con su precisión diagnóstica.Los métodos certeros de determinación céntrica (desprogramación y montaje) entran en otra consideración. Estamos discutiendo inducción.
Si algún día apareciera al menos UN estudio válido y replicable que demuestre la efectividad diagnóstica del articulador vamos a publicarlo en la página. En más de 70 años de su uso no ha aparecido ese estudio. Las opiniones personales y creencias de todos estos años no son pruebas científicas. Entre una creencia y una prueba científica válida opto por la prueba científica, porque la ortodoncia es una ciencia biológica y no es un estilo de arte o religión.
Le mando un saludo.
Hola Daniel, para mi es muy simple todo esto, no es necesario hacer un montaje en articulador semiajustable para realizar un buen diagnostico y una buena ortodoncia, un clínico con experiencia en el área es capas de identificar mal posiciones dentarias que pueden producir cambios en la estabilidad mandibular (somos dentistas conocemos los dientes sabemos lo que es un diente mal posicionado), Lo de la relación céntrica es un término que debería ser empleado con fines meramente didácticos, lo que si es importante, es al congruencia ortopédica que debe de haber entre las estructuras intracapsulares de la ATM, de la articulación de la rodilla, de la articulación femoral etc, se sabe en diferentes áreas medicas (odontología, radiología, reumatología, fisioterapia, traumatología etc) que la función de los meniscos es evitar la fricción y el rose de las estructuras óseas que conforman a las articulaciones móviles del cuerpo, y que en el caso de la ATM un punto prematuro de contacto puede alterar esta congruencia generando cambios en la mordida que pueden alterar el patrón interoclusal y por ende el diagnóstico oclusal. Para poder hacer un buen diagnostico oclusal en articulador semiajustable esta congruencia no puede estar totalmente perdida, por ejemplo, si tenemos un paciente con chasquido unilateral, al momento de “acentar al cóndilo en relación centrica” no estas haciendo un buen registro de mordida por que en realidad ya perdiste la congruencia estructural, estas impactando mas el cóndilo en la zona bilaminar pudiendo aumentar la sintomatología o detonarla, entonces, no todos los pacientes son candidatos a este tipo de auxiliar de diagnóstico, en cambio, en pacientes sin ruidos articulares y asintomáticos, si es de gran ayuda para identificar estas interferencias, ojo digo que es de gran ayuda no que es imprescindible, un clínico hábil puede determinar estas interferencias directamente en boca, dichas interferencias que pueden alterar la congruencia de las estructuras intracapsulares y dar inicio a una patología articular. No se si existe esta famosa “relación céntrica” lo que si existe es la anatomía humana y esa si hay que conocerla para hacer un buen diagnóstico, saludos!
Hola Eliu. Es un comentario muy reflexivo el tuyo. Pensaba que eras más radical en cuanto al montaje en articulador. Vamos por partes.
Lo que decís sobre que clínicos expertos pueden identificar en boca prematureidades es correcto e incluso hay evidencia clínica al respecto, lo que llamamos evidencia de pruebas diagnósticas. Incluso en antiguos libros de oclusión hay métodos de evaluación de los mismos de modo clínico.
Por otro lado coincido con vos, el concepto de Okeson de Posición Ortopédicamente más Estable es a mi entender adecuado. La Relación Céntrica es una discusión académica vanal, no obstante, el concepto céntrico estricto no posee evidencia de calidad respaldatoria.
Por otro lado lo que hay que analizar de este estudio es que el registro inductivo es muy impreciso, y el articulador sólo es una herramienta que reproduce parcialmente esa imprecisión, simplemente eso. La desprogramacion neuromuscular y subsiguiente montaje en articulador es otro tema. Creo que no es una conclusión muy alejada de lo que Roth decía sobre la inducción. Sólo que es más imprecisa de lo que se pensaba. Si bien el estudio posee una serie de limitaciones es uno de los dos que hay al respecto y hay un 3° sobre la utilidad diagnóstica. Es decir que el cuerpo actual de evidencia al respecto sugiere similares resultados. ¿Debemos obviar estas investigaciones?
Ahora bien, McNamara, Seligman y Okeson publicaron una revisión sobre ATM y Ortodoncia (J Orofac Pain. 1995 Winter;9(1):73-90), es un artículo clásico al respecto. En ella sugiere que el contacto prematuro es consecuencia de la distracción y no su causa. ¿Alguna vez lo habías pensado así? La evidencia actual de estudios de imágenes de ATM a diferentes edades, cada vez más sugiere que tal vez sería así, hay unos estudios japoneses que son fantásticos. ¿Cómo es el mecanismo? Se ha observado que el disco se desplaza espontáneamente en sujetos jóvenes tal vez producto de algún problema ligamentario a nivel colágeno o traumático, pero no se sabe bien. Esto produce que el cóndilo se impacte o altere su posición en la cavidad glenoidea y por supuesto altera la oclusión, contactando algún diente antes, lo que es el contacto prematuro. Esto es relativamente frecuente y yo lo veo como una “luxación fisiológica de ATM” como es el caso de la inflamación “fisiológica” del epitelio de unión gingival. Si lo analizás bien tiene plausibilidad biológica (lógica). Armonizando la oclusión en este caso no corregís la causa que es el desplazamiento primario discal, sino su consecuencia que es el contacto prematuro. Esto se relaciona con los estudios a largo plazo de los ajustes oclusales que observan recidiva de los mismos, en parte debido tal vez a que el disco siga desplazándose (los que interpretan que el contacto prematuro es la causa primaria interpretan estos datos como que una vez que se alteró la relación cóndilo-discal la misma no es reversible y sólo puede ser progresiva, por lo que hay dos interpretaciones). Posiblemente existan dos tipos de “distracciones” condilares, una secundaria al cambio discal y otra a la interferencia oclusal. De cualquier modo la edad es un condicionante, sabemos que en sujetos jóvenes la ATM aún no termina su crecimiento y el cartílago secundario condilar posee la función de armonizar la relación articular ante relaciones oclusales, entre otros estímulos.
Finalmente, no importa la herramienta que utilicés para lograr un objetivo, lo que importa es el objetivo. Aquellos que no utilizan articuladores también pueden tener y llegar a los mismos o similares objetivos de salud articular. Y muchas veces los que usan articuladores pueden no llegar a esos objetivos. Esto se debe en parte a la precisión de las herramientas y debemos saber cuán precisas son, ya que condicionan la precisión del resultado y éste la salud del sistema gnático. Podemos creer haber logrado un objetivo, pero como la herramienta es imprecisa, tal vez el resultado también lo sea y en vez de salud tenemos enfermedad articular o mayor riesgo de disfunción y no nos damos cuenta. Es por ello que la evidencia es muy muy importante, una de sus facetas se encarga de estudiar la precisión de las herramientas (pruebas diagnósticas en este caso), que muchas veces nos las venden como “perfectas”, cuando no lo son y tenemos que valorar si esa “imperfección” es compatible con la clínica. Por ejemplo, ¿sabías cómo han evaluado la precisión de la resonancia magnética en ATM? Primero en cadáveres iban alterando la posición discal y de distintas estructuras y tomaban una resonancia. De ahí veían si el cambio que hicieron en las estructuras era registrado por la resonancia. Hay otros estudios in vivo, en donde hacían un diagnóstico por resonancia y luego hacía la cirugía de la ATM y medían en vivo y en directo si lo que decía la resonancia era correcto. Luego de allí toman el porcentaje de precisión para cada patología articular, por ende sabemos cuán exactamente la resonancia diagnostica cada una de ellas. Sabemos que es el gold standard para evaluar desplazamientos discales, es muy precisa para ello y surge de estos estudios. En medicina los estudios diagnósticos son frecuentes e importantes, en odontología como siempre vamos atrasados con respecto a la medicina son escasos y nos parecen cosas de laboratorio, cuando no lo son.
Te mando un saludo.