Se recomienda colocar retroligaduras pasivas desde el último molar con aparatología al canino, para evitar que el tip principalmente construido en el bracket canino pro incline los incisivos durante la etapa de alineado y nivelado en un tratamiento con extracción. Es importante evitar la pro inclinación incisiva ya que alarga el tratamiento y podría aumentar el riesgo de reabsorción radicular externa. La duda clínica que surge es: ¿son útiles las retroligaduras pasivas durante el alineado y nivelado?
BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE EVIDENCIA.
Se realizó una búsqueda simple en Pub-Med. Afortunadamente se localizó rápidamente una Revisión Sistemática con Meta-Análisis:
The effectiveness of laceback ligatures during initial orthodontic alignment: a systematic review and meta-analysis. Fleming, PS, Johal, A, Pandis, N. Eur J Orthod. 2013;35:539–46
Click aquí para el link al artículo.
El diseño de la revisión es adecuado. Los autores realizaron una correcta búsqueda de literatura, como crítica, no detallaron del todo su estrategia de búsqueda, es decir las palabras claves. Solamente seleccionaron estudios clínicos aleatorios (ECA) y realizaron un correcto análisis de heterogeneidad ya sea clínico y estadístico. El análisis de GRADE determina que el riesgo de sesgo es bajo. Los autores concluyen que no hay diferencias estadística ni clínicamente significativas sobre que las retroligaduras contribuyan a controlar la posición incisiva sagital durante el alineado y nivelado. Pueden bajar un check-list que ayuda a evaluar el diseño de la revisión haciendo click aquí del grupo CASP.
Esta revisión sistemática ha sido fuertemente criticada metodológicamente por un grupo de ortodoncistas liderado por Long, publicando en el mismo número del European Journal of Orthodonitcs.
Click aquí para el link al artículo de crítica.
Estos comentarios destacan algunas de las dificultades de realizar una revisión sistemática con meta-análisis, siendo la combinación estadística de los datos una determinante, sobre todo cuando los trabajos son pocos y pequeños en tamaño de la muestra. Es un ejemplo de las limitaciones del método, que si bien no es perfecto, es el mejor método disponible hasta el momento para tomar decisiones clínicas.
CONSIDERACIONES CLÍNICAS.
¿Cómo aplico estos hallazgos en mi consultorio? No es efectivo utilizar retroligaduras pasivas para controlar la posición sagital incisiva durante el alineado y nivelado según la mejor evidencia disponible. Debemos buscar mecánicas alternativas más efectivas para este fin. ¿Qué alternativas existen? Cerrar los arcos atrás (bend-back o cinch-back), ligar incisivos a arcos internos horizontales, retracción canina individual, no ligar incisivos en los primeros arcos, por dar algunos ejemplos. Las mismas deben ser probadas como efectivas y se analizarán en futuros posts.
Yo concuerdo con el Dr. Long, es muy arriesgado tomar en cuenta este diseño de RS como un timón en la dirección de toma de decisiones. Si bien la prueba estadística de Cochrane se ingenio este método estadístico del metanalisis para encontrar una relación entre los casos de cáncer de seno en una época que en los E.U había pocos registros y tenía una necesidad específica. La estadística es rotunda para definir cifras. Pero para tomarla en cuenta las comparaciones deben ser muy, muy, muy parecidas. Hace falta más investigación al respecto con diseños parecidos. Sin embargo hay un punto de partida para el tema. Comprender el genio desde Fisher a Cochrane y después perfeccionado por Smith es una gran labor en esta prueba estadística. Hay mejores diseños de estudio en ortodoncia para comprenderla.
Esta Revisión Sistemática con Meta-Análisis fue cuidadosamente seleccionada como publicación inicial de OBE por cinco motivos principales:
1-Es de alta importancia clínica.
2-Es reciente.
3-Sus autores tienen experiencia en publicar estudios y revisiones.
4-Se publicó en un Journal de “alto impacto”.
5-Se ha publicado una extensa crítica (la del Dr. Long y cols.) basada en un análisis de validez y no en opiniones irrespetuosas o hechos anecdóticos como suele suceder cuando de evidencias se trata.
El punto 5 sobre todo, la hace altamente educativa para iniciarse en el análisis crítico de validez interna y externa. Frecuentemente los clínicos cometen el error de asumir que los resultados de una revisión sistemática con meta-análisis son irrefutables y no se detienen a corroborar la calidad de la misma y su aplicabilidad clínica. Es nuestra intención fomentar el espíritu crítico de las pruebas científicas y no sólo difundir las mismas, es el valor agregado del sitio.
Agradezco su comentario e interés por la Ortodoncia Basada en Evidencia. Le envío un cordial saludo.
Si. Todo eso se comprende. Incluyendo el valor agregado. Me interesaria como lector, clinico, profesor y otras actividades relacionadas con la investigación, participar en estas opiniones con el punto de vista que pueda llevar a algo más. Para eso se formo según entendí.
Por supuesto Doctor. Sus acertados comentarios son bienvenidos y favorecen el análisis crítico. Gracias por visitar el sitio y participar.
Aquí les dejo un link para comprender en resumen el Meta-Analisis. Desde su origen hasta la utilidad y como desarrollarlo en un programa computarizado.
En mi opinión aunque se revisa el tema de las retroligaduras en una revisión sistemática. Podríamos conocer algunos trabajos básicos donde se analicen los diferentes tipos de estudios. Desde lo básico.
http://www.slideshare.net/ortokarlos/meta-analisis-slideshare
Gracias por compartir el artículo, lo leeré cuidadosamente.
En respuesta a su sugerencia le comento que en la sección “Ortodoncia Basada en Evidencia” donde se publicó la nota “¿Que significa Ortodoncia Basada en Evidencia?” y “Recordando el primer artículo de Ortodoncia Basada en Evidencia” se irá publicando la teoría básica sobre esta herramienta clínica que es OBE y aclaraciones al respecto. Hemos comenzado por la definición ya que consideramos necesario empezar desde lo básico. Notas futuras de esta serie de artículos analizarán los conceptos a los que hace referencia: qué es una revisión sistemática, meta-análisis y su validez. Tenemos mucho material al respecto.
En esta sección compartiremos revisiones, ECA´s, mejor evidencia disponible, etc. de asuntos relevantes, fomentando su crítica, como usted tan bien realizó. En la sección de noticias encontrará novedades de la página y de lo concerniente a evidencias. A medida que vaya pasando el tiempo se verá como funciona el sitio e irán, además, apareciendo secciones que aún no estrenamos.
Le envío un cordial saludo y agradezco su interés por contribuir a mejorar esta especialidad con evidencias de calidad.
Me gustó mucho esto!!!!! Ya las ideas no solo se quedan en escritorio. Excelente.